Borang Tempahan Pesakit

PANDUAN PESAKIT

 1. Pastikan pesakit atau waris menyediakan dokumen berikut mengikut penaja masing-masing.

2. Sila muat turun dan lengkapkan borang pendaftaran pesakit.

3. Kami akan menghubungi anda untuk proses selanjutnya.  

*SILA BAWA SALINAN MEMO HOSPITAL

BORANG TEMPAHAN PESAKIT

Untuk borang tempahan, pesakit perlu add maklumat yang lengkap seblum membuat tempahan.

      1. Isi borang tempahan :                                                                                                     

             i. Butiran penempah 

            ii. Nama pesakit  

           iii. Keputusan virus status                                                                                                                                                      

  2. Ambil salinan I/C pesakit, surat rujukan dan keputusan virus darah pesakit daripada hospital.   

               i. Surat rujukan hospital hendaklah dikeluarkan oleh doktor dengan arahan untuk cuci buah pinggang.  

              ii. Hanya menerima pesakit yang tiada :                                                                                                                                

                           i. Hepatitis B

                          ii. Hepatitis C

                         iii. VDRL

                         iv. HIV                                                                                                                                                                                                                              

Sila muat turun borang ini untuk membuat tempahan

Sila Isi Form Di Sini :

07-944 4223

Fax Number

07-944 1825

pbdc@familymedicare.com.my